使用期限の過ぎたワクチンの投与事例について（第2報）

2020年4月20日掲載

2020年3月20日に当院ホームページに掲載いたしました「使用期限の過ぎたMRワクチンを投与した事例」について、経緯を調査し原因の究明と対応策及び再発防止策について検討を行いましたので第2報を報告します。

調査の結果、3月19日ワクチン接種日に、薬剤科でワクチンを払い出す際に、使用期限の切れたMRワクチンが払い出されてしまい、使用の際にも使用期限を確認することなくワクチンを接種してしまったことがわかりました。原因として、以下3点が考えられました。

薬剤科では使用期限の近いものには注意喚起の表示がされるか廃棄されますが、この手順が抜けてしまったこと
薬剤科からワクチンを払い出す際の確認が抜けたこと
ワクチン接種時に、医師と看護師による薬剤名・予防注射接種時期・使用期限の確認が抜けてしまったこと

以上のことから、今後は医薬品の管理や使用期限を含めた点検機能を一層強化し、医薬品の保管において使用期限切れの可能性があるものは速やかに廃棄すること、ワクチン接種時に医師と看護師が確認するとともに、保護者の方にも薬剤の種類と使用期限を確認してもらうように変更しました。また、医師・薬剤師・看護師をはじめ全職員には、確認行動について周知徹底しました。今回の事例を病院として厳粛に受けとめ、同じ過ちを繰り返すことのないよう全職員が再発防止に取り組み、患者さん、また地域の皆様の信頼回復に努めてまいります。

なお、4月16日男児の健康状態を確認させていただき、現在まで健康被害は確認されておりません。引き続き健康状態や予防接種の効果等を確認させていただきます。

2020年4月20日
国立病院機構甲府病院院長萩野哲男